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Das Carpaltunnelsyndrom

Das Carpaltunnelsyndrom ist das häufigste periphere Nervenkompressionssyndrom. Es entsteht durch eine Verengung des Raumes ein Druck auf den Mittelhandnerven (Nervus Medianus, Medianusnerv) im Carpaltunnel (Abb.1). Ursächlich spielen entzündliche Veränderungen der ebenfalls durch diesen Kanal ziehenden Sehnenscheiden der Fingerbeuger, hormonelle Veränderungen z.B. in Schwangerschaft, Klimakterium, unter Einnahme von Aromatasehemmern (Östrogen-Blocker eingesetzt bei Brustkrebs), sowie selten bei Tumoren der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), Dialyse, konstitutionelle Faktoren, Überlastungssyndrome und anderes mehr eine Rolle

Anatomie des Carpaltunnels   Abbildung 1: Anatomie des Carpaltunnels

Symptome:

Charakteristischerweise macht sich ein Carpaltunnelsyndrom durch Schmerzen und Gefühlsstörungen (Kribbeln, Ameisenlaufen, Taubheitsgefühl) in den dreieinhalb daumenseitigen Fingern, anfangs besonders nachts bemerkbar. Selten gibt es untypische Fälle, wo nur ein Finger betroffen ist oder eine Eingrenzung auf bestimmte Finger durch den Patienten nicht erfolgen kann. Bei fortschreitendem Krankheitsverlauf stellt sich ein dauerndes Taubheitsgefühl in den genannten Fingern ein, sowie eine Schwäche der zugehörigen Muskulatur die u.a. die Beugung der genannten dreieinhalb Finger bewerkstelligt. Da diese Muskulatur dann abbaut, bildet sich am Daumenballen eine Delle.

Viele Betroffene klagen in einem solchen Stadium darüber, dass ihnen ständig die Kaffeetasse aus der Hand fällt.

Diagnostik:

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Befragung hinsichtlich der Symptome. Es gibt körperliche Tests, die ebenfalls hinweisend sind. Zur Abgrenzung anderer Erkrankungen, wie z.B. von der Halswirbelsäule herrührenden Schädigungen der Nervenwurzeln, ist eine neurologische körperliche Untersuchung sowie elektrophysiologische Messungen im Bereich des Nerven und der von ihm versorgten Muskeln sinnvoll. Diese Messungen können über längere Zeit auch unauffällig bleiben, bis die Nervenschädigung eine gewisse Schwelle überschreitet. Zum Teil bestehen Überlagerungen durch andere neurologische Krankheitsbilder, am häufigsten eine diabetische Polyneuropathie.

Auch sollte natürlich nach der Ursache gesucht werden, um diese gegebenenfalls mit zu behandeln.

Therapie:

Wenn die Erkrankung nicht anhand der körperlich und elektrophysiologisch erhobenen Befunde zu weit fortgeschritten ist, kann ein konservativer Behandlungsversuch erfolgen. Hierzu ist am wichtigsten eine nächtliche Schienung des Handgelenks in gerader Stellung (in der der Druck im Carpaltunnel am niedrigsten ist), unterstützt durch Einnahme entzündungshemmender Medikamente. Eher selten wird eine Cortisoneinspritzung in den Carpaltunnel praktiziert.

Wenn sich hierdurch keine Besserung ergibt oder auch primär bei sehr deutlichem Befund, ist die operative Befreiung des Nerven angezeigt.

Die klassische Methode besteht in einer offenen Schnittoperation mit Spaltung des Karpaltunneldaches, eines Bandes (Retinaculum flexorum, Ligamentum carpi transversum), das den von Handwurzelknochen begrenzten Kanal bedeckt. Durch seine Spaltung ergibt sich eine Druckentlastung im Tunnel. Die Schnittführung war historisch gesehen seit 1932 eher kurz, danach bis  ca. 8 cm lang und zog sich vom körperfernen Unterarm bis in die Hohlhand (Abb. 2a); sukzessive haben sich in neuerer Zeit wieder kleinere Schnittführungen entwickelt (Abb. 2b), zum Teil nur noch kurzstreckig in der Hohlhand über 2-3 cm mit subcutanem Vorgehen nach körpernah (Abb. 2c).

CTS-OP lange Narbe                               CTS-OP-Narbe in der HohlhandAbb. 2a: Narbe nach herkömmlicher OP                                  Abb. 2b: OP-Narbe in der Hohlhand*
 

Offene CTS-OP
Abb. 2c: Offene CTS-OP**

Seit Ende der Achtziger Jahre verbreitete sich die minimal invasive beziehungsweise endoskopische Karpaltunneloperation, in der ersten Technik entwickelt durch Professor Chow, Texas. Dessen Technik benutzt 2 kleine Einstiche (Portale) am Anfang und Ende des Tunnels. Weiterhin wurden bald durch Menon und Agee so genannte monoportale Techniken entwickelt, die nur einen Zugang (Hautschnitt c. 1cm) benutzen, der außerhalb der mit empfindlichen Nervenendigungen versorgten Hohlhand liegt, nämlich am Ende des Unterarmes (Abb. 3).

Endoskopische CTS-OP
Abb. 3 (minimalinvasive endoskopische OP)

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaften für Handchirurgie, Neurochirurgie, Neurologie und Orthopädie gibt keine konkrete Empfehlung für die Überlegenheit der offenen oder endoskopischen Operationstechnik an; das gleiche gilt für die guidelines (Leitlinien) der amerikanischen Assoziation orthopädischer Chirurgen (AAOS), die auch in Australien herangezogen werden.

Gemäß meinen ausgedehnten Erfahrungen mit über 500 solcher Operationen in monoportalen Techniken seit den frühen 90er Jahren sind die postoperativen Beschwerden und Einschränkungen im Vergleich zur offenen Operation deutlich geringer und die Rekonvaleszenzzeit ist deutlich verkürzt. Patienten, die auf einer Seite konventionell offen und dann auf der anderen Seite endoskopisch operiert wurden, berichteten von einem Unterschied zwischen „Himmel und Hölle“. Da im Gegensatz zur offenen Operation Haut und die gut durchblutete Unterhaut nicht tangiert werden, sondern nur das schlecht durchblutete und somit eher wenig zu Blutungen anlassgebende Band durchtrennt wird, ist die Neigung zu Nachblutungen/Blutergüssen und somit zu Rezidiven (erneuten Erkrankungen) beim endoskopischen Verfahren geringer.

Nach Eingehen in den Carpaltunnel (Abb. 4) wird das Dach des Tunnels visuell über eine Kamera auf dem Monitor dargestellt (Abb. 5) und dann – nach Ausschluss eines durch die Schnittführung gefährdeten Nerven oder einer Sehne – mit einer kleinen ausgefahrenen Messerspitze von unten her durchtrennt. Nach optischer Kontrolle der vollständigen Spaltung (Abb. 6) sowie der Integrität des Nerven erfolgt lediglich eine Hautnaht. Es wird ein Druckverband angelegt. Eine Ruhigstellung auf einer Gipsschiene wie früher ist nicht erforderlich.

Endoskopische OP                              Carpaltunnel-Dach von unten
Abb. 4: endoskopische OP                                                      Abb. 5: Carpaltunnel-Dach von unten

Carpaltunneldach nach Spaltung
Abb. 6: Carpaltunneldach nach Spaltung

Animations-Video der endoskopischen Carpaltunnel-OP  (Fa. Arthrex)

Das endoskopische Verfahren ist unter anderem wegen des infolge der aufwendigen instrumentellen Anschlüsse erhöhten Aufwandes - angesichts der benötigten endoskopischen Technik - bisher weniger verbreitet als das offene. Letztlich hat das offene Vorgehen weiterhin seinen Stellenwert bei Gegenindikationen, wie z.B. Voroperation, deutliche Schwellungen, Veränderungen nach Verletzungen wie Knochenbrüchen in der Region oder anatomischen Anomalien sowie bei Nachoperationen (umfassend wenige Prozent der Fälle).

 


Legende:

* mit freundlicher Genehmigung durch Dr. Anetsberger

** mit freundlicher Genehmigung durch Dr. B. Forster,  www.karpaltunnelsyndrom.ch